4세대 실손보험 가입자 비급여 보험금 150만원 청구 시 2배 인상

금감원, '보험업감독업무시행세칙' 개정 예고

작년 실손보험 가입자 65% 보험금 청구 안해…보험료 할인 혜택 받을 듯

금융당국이 오는 7월 출시될 예정인 4세대 실손의료보험에 급여(주계약)과 비급여(특약)를 분리하는 등 상품구조를 개편하기로 했다. 또 필수 치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하고, 미용 목적 등 환자의 선택사항인 비급여의 경우 보험료를 할인 또는 할증이 적용받는다. 이에 따라 4세대 실손보험 가입자의 경우 1년간 100만원 이상의 비급여 치료로 보험금을 받을 경우 다음해 보험금이 인상된다. 반면, 1년간 보험금을 타지 않은 가입자는 다음해 보험료를 5%내외로 할인받을 수 있다.

[사진=아주경제DB]

금융감독원은 이 같은 내용을 골자로 한 '보험업감독업무시행세칙' 개정을 예고한다고 30일 밝혔다. 이번 시행세칙 개정은 지난해 12월 발표한 실손보험 상품구조 개편방안의 후속조치다.

먼저, 금융당국은 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리하기로 했다. 필수치료인 급여(주계약)에 대해서는 보장을 확대하고 환자의 선택사항인 비급여(특약)에 대해서는 의료이용에 따라 보험료를 할인·할증한다.

[자료=금융감독원]

자기부담비율은 급여의 경우 10%에서 20%로, 비급여의 경우 20%에서 30%로 상향조정키로 했다.

금감원은 자기부담비율 상향 등으로 실제 4세대 실손보험 가입자의 보험료 부담은 기존보다 줄어들 것으로 기대하고 있다. 실제 금감원의 지난해 실손보험 사업실적 자료에 따르면 실손 전체 가입자 중 1년간 보험금을 한 번도 타지 않은 비율은 65%였다.

이에 따라 금감원은 4세대 실손보험 가입자는 3세대 실손 대비 약 10%의 보험료 절감 효과가 있을 것으로 분석했다. 이어 2세대와 1세대 실손보험 가입자는 각각 약 50%, 70%의 보험료가 절감될 것으로 전망했다.

반면, 의료이용량이 많은 경우에는 기존보다 보험료가 크게 인상되도록 했다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상 150만원 미만일 경우 전년 대비 100% 인상된다. 이어 150만원이상 300만원미만은 200%, 300만원 이상은 300%까지 보험료가 인상된다.

단, 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용키로 했다.

의료취약계층은 제외 보험료 할증 대상에서 제외된다. 의료취약계층은 민건강보험법상 산정특례 대상자로, 암질환, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환자를 포함해 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)이 해당한다.

시행세칙에는 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 누구나 쉽게 전환할 수 있도록 계약 전환 표준 절차도 마련했다. 기존 실손보험에서 4세대 실손보험으로 갈아탈 경우 무심사 전환하도록 했다. 다만, 심사가 필요한 경우는 별도로 사업방법서에 명기하도록 했다. 6개월내 기존상품으로 되돌아갈 수 있는 계약전환 철회도 허용키로 했다.

민원과 분쟁예방 등을 위한 약관도 명확히했다. 병원으로부터 치료비를 할인 또는 감면을 받은 경우에는 할인된 금액은 보장하지 않는다고 약관에 구체적으로 명시했다. 비급여 악안면 교정술(일명 양악수술)과 반흔(흉터)제거술 등 보장에서 제외외모개선 목적의 치료 중 분쟁이 잦은 항목도 약관에 명시했다.

이 밖에도 청약철회권과 약관교부방법 등 금융소비자보호법 등 법령 개정 사항을 약관에 반영하고, 위법계약해지권 및 환급금 규정도 새로 반영했다.

금감원 관계자는 "실손보험에서 비급여(특약)의 경우 그간 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제에 지속적으로 대두됐다"며 "의료이용량에 따라 보험료를 차등시키고 일부 이용자의 과잉의료로 보험금 누수가 심한 도수치료 등 비급여 항목에 대해서는 보장범위 제한하도록 개선했다"고 말했다.