보험심사 강화…보험금 지급 까다로워진다

보험사들 실손보험 적자 확대에 심사 기준 높여

보험사들이 보험금 지급을 위한 심사를 강화하고 있다. 실손의료보험의 적자가 확대되면서 과도한 의료쇼핑을 막으려는 조치다. 보험업계는 백내장과 도수치료 등 비급여 항목의 과잉진료로 상당액의 보험금을 타가는 소수 가입자로부터 보험금 누수를 막겠다는 입장이지만, 약관에 명시된 보험금 지급건 역시 거절된 사례도 다수 발생하고 있다.

[사진=연합뉴스]

16일 손해보험업계와 금융당국에 따르면 지난해 손해보험사에 접수된 분쟁조정 신청 전체 건수는 2만8115건으로 전년 2만6864건에 비해 4.7% 늘었다. 2017년 2만634건이었던 것을 감안하면 4년 새 36% 급증한 수치다.

분쟁조정 신청은 소비자가 금융사에 제기하는 분쟁에 대해 금융감독원이 당사자 간 합의를 유도하는 절차다. 분쟁조정 신청에 실패하면 실제 법정 소송으로 가기도 한다.

손보사 분쟁이 증가하는 것은 보험금 지급을 둘러싸고 보험사와 고객 간의 갈등이 늘었기 때문이다. 이는 보험사기 방지를 위해 보험사들이 보험금 지급 심사를 강화한 것이 주요 원인으로 꼽힌다.

실제 보험사기에 연루된 소비자들이 잇따라 적발되기도 했다. 금감원에 따르면 2018년부터 2020년까지 실손보험 사기 적발 인원은 3만735명에 달했다. 2018년부터 2020년까지 3년간 실손보험 사기액은 1643억원에 달했다. 2020년 실손보험 사기액은 537억원으로 전년보다 30% 증가했다.

금감원은 잇단 실손보험 관련 사기로 소비자경보를 발령하기도 했다. 금감원은 지난 1월 브로커 조직이 유인하는 실손보험사기에 유의해야 한다며 소비자경보 주의를 내렸다. 이번 소비자경보는 기업형 브로커 조직이 소셜네트워크서비스(SNS)를 통해 대규모로 환자를 모집하고 허위서류로 실손보험금 등을 청구하는 경우가 발생했는데, 이에 가담한 보험소비자도 공범으로 형사처벌을 받는다는 내용이다.

보험사의 한 관계자는 "최근 보험사기 때문에 지급심사를 강화하면서 명확하지 않은 사례에 대해서 보험금을 지급하지 않는 경우가 늘었고 이에 따라 분쟁도 증가한 것으로 보인다"면서 "소비자 본인이 받은 치료가 아닌 허위진단서를 발급받은 이력이 있는 경우 보험사들 입장에서는 추후 보험금 지급에서도 보수적으로 접근할 수밖에 없다"고 설명했다. 이어 "금융당국과 보험업계가 조만간 도수치료와 백내장 등에 대한 실손보험 적용 제외를 검토하고 있는 만큼, 본인이 가입한 보험에 대한 보장 내용을 꼼꼼히 점검할 필요가 있다"고 덧붙였다.