과잉처방 약제비 1000억원 누구 손에 들어갈까?

서울대병원이 건강보험공단을 상대로 제기한 과잉처방 약제비 환수 소송에서 법원이 지난달 말 병원측 손을 들어주는 판결을 내려, 약 1000억여원에 달하는 이와 유사한 성격의 환수금이 다시  병원계로 돌아갈 지 또는 공단의 보험재정에 귀속될 지 그 향방에 관심이 모아지고 있다.

3일 건강보험공단 및 병원계에 따르면 지금까지 공단을 상대로 이 같은 소송을 제기해 둔 병원수(의료법인 기준)는 총 34개 기관에, 금액으로는 150억원에 달한다.

이번에 41억원 반환소송에서 승소한 서울대병원을 비롯, 삼성서울병원 6억4100만원, 순천향대부천병원 6억5천만원 등도 포함돼 있는 것으로 취재결과 확인됐다.

또 이 같은 명목으로 그동안 건보공단이 의약분업 이후 병원들로부터 거둬들인 금액이 총 약 1000억 여원에 달하는 것이다.

지난 2000년 의약분업 이후 의사들이 요양급여기준(심사기준)을 초과하여 원외 처방했을 경우 건보공단은 초과된 약제비만큼 보험재정의 추가 지출이 발생했다고 보고 병원측으로부터 그 초과분을 환수했다.

하지만 지난해 8월 서울대병원이 서울서부지원에 “의약분업 이후 병원은 처방전만 발행하고 약제비는 약국에서 받고 있음에도 불구하고 병원에서 약제비를 환수하는 것은 부당하다”며 지난 2001년6월부터 그동안 환수당한 총 41억원에 대한 반환소송을 제기했다.

비록 의사가 약을 처방하지만 그 처방으로 인한 약제비 수입은 병원에 귀속되는 것이 아니라, 약국이 가져가기 때문에 병원의 과잉처방으로 공단에게 비용지출 증가가 발생했다고 해도 보험급여비용을 받지도 않는 병원으로부터 직접 징수할 수 없다는 얘기다.

앞서 대법원은 지난 2006년 12월 한 개원의가 제기한 이 같은 취지의 소송에서 공단이 약제비를 징수 처분한 것은 법률상 근거가 없을 뿐 아니라, 그 하자가 중대해 국민건강보험법 52조1항에 의한 환수조치는 무효라는 내용의 판결을 내린 바 있다.

이에 따라 공단은 과잉처방 약제비 환수근거로 삼아 왔던 국민건강보험법 52조1항 대신, 민법750조(불법행위의 내용)을 근거로 과잉처방 약제비를 계속 환수해 왔으나, 이번에 서부지원에서 이 마저도 부당하다는 판결을 내린 것이다.

결국 강행규정 위반행위가 곧 불법행위를 구성한다고 볼 수 없고, 병원 의사들이 요양급여기준에 위반하여 처방전을 발급한 행위가 불법행위라고 볼 수 없다고 법원은 판단한 셈이다.

하지만 건보공단은 우리나라와 유사한 보험제도를 띈 일본 사례를 예로들며 이번 법원판결을 수용할 수 없다며 항소하겠다는 의사를 분명히 했다.

특히, 공단은 연간 지급되는 보험재정 중에서 약제비 비중이 약 30%에 달할 정도로 다른 나라들에 비해서 높은 상황에서 요양급여기준을 초과한 과잉처방을 막지 못한다면 보험재정에 심각한 악영향이 미칠 것으로 우려하고 있다.

공단 보험부 김경수 부장은 “이 건의 경우 요양급여기준의 효력에 관한 관점에서 볼 필요가 있다”며 “국민건강보험법 요양급여기준도 분명히 법 규정이며, 이번 법원판결은 진료비(요양급여비용)을 청구하려면 법률에 따라야 한다는 룰(Rule)의 원칙에서 벗어난 것”이라며 항소 의사를 밝혔다.

한편, 병원협회는 오는 9일 연세의대 강당에서 이번 원외처방 약제비 반환청구 소송 판결과 관련한 설명회를 개최, 이번 판결의 의미와 향후 소송 전망에 대해 논의할 예정이다.

박재붕 기자 pjb@