“질병분류코드 조정되면 보험금 올려줘야”

(아주경제 장기영 기자) 금융감독원은 보험금 지급 기준인 질병분류코드가 상향 조정될 시 이미 해당 질병으로 보험금을 받은 고객도 소급해 보상해야한다고 판단했다.

금감원 금융분쟁조정위원회는 질병분류코드 변경 이전에 보험금을 탄 고객도 보험금 차액을 추가로 받을 수 있다는 조정 결정을 내렸다고 21일 밝혔다.

금감원에 따르면 K씨는 지난해 8월 7세 아들이 랑게르한스세포조직구증이라는 경계성종양 진단을 받자 A보험사로부터 400만 원의 보험금을 수령했다.

그러나 올 1월 한국표준질병사인 분류표가 개정되면서 랑게르한스세포조직구증은 암으로 재분류 됐고 보험 약관 상 5000만 원의 다발성 소아암 진단급여금 청구가 가능해졌다.

K씨는 이후 새롭게 진단을 받고 선 지급된 400만 원을 제외한 4600만 원의 보험금을 추가 청구했지만 보험사는 이를 받아들이지 않았다.

그러나 금감원은 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 분류표에 해당하는 질병이 있을 경우 그 질병도 포함한다고 규정된 어린이보험 약관의 의미가 불명확하다며 고객의 손을 들어줬다.

금감원은 질병분류코드 변경 이후 새롭게 발병한 경우에만 보상한다는 의미인지, 이전에 발병했더라도 K씨의 아들처럼 새롭게 진단을 받을 수 있으면 소급해 보상한다는 의미인지 명확치 않을 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 것이 판결의 요지다