실손 비중증·비급여 보장 축소…관련 시행령 개정안 입법예고

본인부담률 높이고 보상한도 낮춰…미등재 신의료기술 보험금 지급 면책도

[사진=금융위원회]

실손보험이 비중증·비급여 보장을 축소하는 방향으로 개편된다. 이번 개편안에는 미등재 신의료기술, 근골격계 치료·주사제에 대해 보험사가 보험금을 지급하지 않아도 되는 내용도 포함됐다.

금융위원회는 15일부터 내달 25일까지 이와 같은 내용을 골자로 하는 ‘보험업법 시행령’과 ‘보험업감독규정’ 개정안에 대한 입법예고·규정변경예고를 진행한다.

이번 개정안은 5세대 실손보험 상품설계기준이 포함된 게 핵심이다. 금융위는 이번 실손보험 개편을 통해 과잉진료를 예방하고 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장이 이뤄지도록 할 방침이다.

핵심은 비급여 의료비를 중증·비중증으로 구분해 특약을 운영하는 것이다. 중증 비급여는 본인 부담 500만원 상한을 도입해 보장을 강화한다. 반면 비중증 비급여는 △본인부담률 상향 조정 △보상한도 하향 조정 △면책조항 확대 적용 등 보장을 축소한다.

이에 따라 비중증 비급여 본인부담률이 50%로 확대되고 보상 한도가 연간 1000만원으로 하향 조정된다. 입원 시 보상한도가 신설돼 회당 300만원으로 제한되고, 회당 20만원이던 통원 보상한도는 하루에 20만원으로 축소된다. 특히 비중증 진료 중 미용·성형 등에 국한됐던 보험사의 보험금 지급 면책 범위가 미등재 신의료기술, 근골격계 치료·주사제로 확대된다.

법인보험대리점(GA) 등 판매창구의 책임성을 강화하는 내용도 개정안에 포함된다. 금융위는 GA에 △내부통제체계 구축 △제재 실효성 확보 △정보공개 확대 등 책임성 제고 방안을 도입한다. 구체적으로는 GA 영업보증금 상향 조정, 제재 회피 목적 계약이관 금지 등이 추진된다.

보험업권에 기본자본 지급여력비율 규제를 도입하는 것도 이번 개정안에 포함된다. 이에 따라 보험사는 손실흡수성이 높은 자본을 활용한 지급여력을 50% 이상으로 유지해야 한다.

금융위 관계자는 “내달 25일까지 입법예고·규정변경예고를 진행한 뒤 규제개혁위원회·법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결 등을 거쳐 올해 상반기 중 개정을 완료할 예정”이라며 “보험업감독업무시행세칙도 상반기에 개정될 수 있도록 보험업권 계속 소통하겠다”고 말했다.