"위고비, 실손보험 안돼요?"…당뇨 치료 목적 땐 예외

금감원, 실손보험 소비자 유의사항 안내

[사진=픽사베이]

# 비만 치료제 '삭센다'를 처방받은 A씨는 실손보험금을 청구했다가 거절당했다. 의사의 처방이 있었고, 진단명에도 고혈당 증상이 포함돼 있어 보상이 가능할 것으로 기대했지만, 보험사에는 "비급여 항목이며, 일상생활에 지장이 없는 경우에 해당한다"며 보험금 지급을 거절했다. 다만 이에 대해 금융감독원은 "비만 관련 의료비는 일반적으로 보상 대상이 아니지만, 당뇨병 등 치료 목적이 명확한 경우 건강보험 처리에 따라 실손보상이 가능할 수 있다"고 설명했다.

이처럼 실손보험금 청구를 둘러싼 혼선이 잇따르자 금감원은 15일 주요 분쟁사례를 정리한 '실손보험 소비자 유의사항'을 안했다

대표적으로 최근 사용이 늘고 있는 비만 치료제 '위고비'는 실손보험 보장 대상에서 제외될 수 있다. 보험 약관상 비만은 통상 보상하지 않는 질환으로 분류되며, 삭센다를 포함한 관련 약제비도 비급여 항목으로 간주돼 보험금 지급이 어려운 경우가 많다. 다만 고혈압이나 당뇨 등 명확한 치료 목적이 인정되면 건강보험 급여 항목으로 처리돼 실손보상이 가능한 사례도 있다.

실손보험에서 입원의료비 보상 여부를 둘러싼 분쟁도 반복되고 있다. 척추에 약물을 투입해 통증을 완화시키는 신경성형술을 받은 한 소비자가 보험금을 청구했지만, 보험사는 해당 시술에 따른 입원필요성이 없었다고 보고 통원의료비 한도로만 보상 범위를 제한했다.

금감원 관계자는 "실손보험은 단순히 병원에 머무른 시간이나 입원실 사용 여부보다 지속적인 치료나 경과 관찰이 필요했는지 여부가 판단 기준이 된다"고 말했다. 건강보험심사평가원도 신경성형술과 관련한 다수 사례에서 입원 필요성이 인정되지 않는다는 판단을 내린 바 있다.

피부과에서 처방받은 보습제 구입비용 역시 분쟁 대상이 된다. 한 소비자는 피부건조증 치료를 위해 의사 처방으로 보습제를 여러 개 구입했지만, 통원 회차당 일부만 보험금이 지급됐다. 실손보험은 의사가 직접 수행한 의료행위에 따른 비용만 보장하기 때문에, 단순한 치료재료 구매는 제외되는 구조다.

해외 체류 시 납부한 보험료 환급 여부도 소비자 혼선을 유발하고 있다. 연속 3개월 이상 해외에 체류한 경우 해당 기간 동안 납부한 실손보험료는 환급 대상이 될 수 있다. 다만 계약을 해지한 뒤에는 환급이 어려운 경우가 많아 보험사에 사전 문의하는 절차가 필요하다.