4세대 실손 손해율 131%…"한도 설정해 도덕적 해이 막아야"

보험硏, '건강보험 지속성 위한 정책과제' 주제 세미나 개최

김경선 보험연구원 연구위원이 5일 서울 종로구 코리안리빌딩에서 열린 ‘건강보험 지속성을 위한 정책과제’ 세미나에서 발표하고 있다. [사진=보험연구원]

비급여 자기부담금을 높인 4세대 실손보험 손해율이 올해 상반기 130%를 넘어섰다. 과거 3세대 실손보험 손해율보다 빠른 속도로 상승하고 있어 업계에서 우려의 목소리가 나온다. 보험업권에서는 비중증 비급여 항목 이용 횟수·보장에 한도를 설정해야 한다는 주장이 나온다.

김경선 보험연구원 연구위원은 5일 서울 종로구 코리안리빌딩에서 열린 ‘건강보험 지속성을 위한 정책과제’ 세미나에서 “급여·비급여 본인부담금 상향을 통해 과잉 의료이용 유인을 억제해야 한다”고 주장했다.

이에 더해 비중증 비급여 항목 이용 횟수와 보장에 한도를 설정해 도덕적 해이를 완화하고, 실손보험 신상품 최초 요율 조정 주기를 5년에서 3년으로 축소할 필요가 있다고 지적했다.

이와 같은 주장이 제기되는 이유는 실손보험 손해율이 3~4세대 상품을 중심으로 고공행진을 이어가고 있기 때문이다. 2021년 116.2%였던 3세대 실손보험 손해율은 2022년 131.7%, 지난해 155.3%로 수직 상승했다. 올해는 상반기까지 149.5%를 기록했지만 이는 보험금 지급이 줄었다기보다는 요율 조정에 따른 보험료 수익 증가에 따른 영향으로 풀이된다. 4세대 실손보험 손해율 역시 61.2%(2021년), 88.8%(2022년), 115.9%(2023년)로 해를 거듭할수록 높아지고 있다. 올해도 상반기까지 손해율이 131.4%를 기록했다.

이와 관련해 권병근 손해보험협회 이사는 “4세대 실손보험 손해율은 3세대 때보다 두 배 빠른 속도로 악화하고 있다”며 “비중증 비급여 보험금이 과도하게 지급되는 상황이 계속되면 손해율이 악화하고 보험료가 인상돼 선량한 보험계약자에게 부담으로 작용한다”고 우려했다.

금융당국도 실손보험과 비급여 관리 제도 개선 방안을 이달 중에 내놓겠다는 계획을 밝혔다. 고영호 금융위원회 보험과장은 “정부에서 의료개혁 특위를 통해 공적영역 비급여 관리 강화와 실손보험 의료체계 왜곡 축소 노력을 병행하고 있다”며 “두 가지를 동시에 접근하는 것만이 현재 문제점을 근본적으로 개선할 수 있다”고 말했다.

한편 이날 세미나에서는 보험소비자나 의료기관의 도덕적 해이에 더해 보험사의 상품 설계 과정도 개선될 필요가 있다는 지적도 제기됐다.